AUTORISATION PARENTALE & MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT Identité du premier enfant Nom Prénom Date de naissance Inscrire un enfant supplémentaire - Aucun(e) -Deuxième enfant Nom deuxième enfant Prénom du deuxième enfant Inscrire un enfant supplémentaire troisième enfant Date de naissance Inscrire un enfant supplémentaire - Aucun(e) -Troisième enfant Nom troisième enfant Prénom du troisième enfant Date de naissance Personnes à joindre en cas d’urgence Nom Prénom Téléphone domicile Téléphone portable Lien de parenté Téléphone travail Commune Mail : Je soussigné(e) autorise mon (mes) enfant (s) à participer à toutes les activités de l’opération Loisirs Accueil Jeunes y compris : baignade, kayak, ski nautique et les sorties hors de la commune de Cahors. (préciser les prénoms) J’atteste que mon (mes) enfant(s) inscrit(s) sait (savent) nager et est (sont) titulaire(s) du Test Nautique. (préciser les prénoms) Je déclare que mon (mes) enfant (s) est (sont) garanti(s) par une responsabilité civile et qu’il(s) ne fait (font) l’objet d’aucune contreindication médicale. (préciser les prénoms) Mon (mes) enfant (s)? Mon (mes) enfant (s) est (sont) couvert(s) par une assurance individuelle accident : Oui Non En outre, j’autorise les responsables de Loisirs Accueil Jeunes à conduire mon (mes) enfant (s) au centre hospitalier le plus proche en cas d’urgence. J’ai pris connaissance des modalités de fonctionnement et m’engage à en respecter les conditions. Signature obligatoire Reset MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT Les activités sont ouvertes aux mineurs de 11 ans (nés en 2012) à 17 ans Modalités Toute personne désirant bénéficier des activités proposées par Loisirs Accueil Jeunes devra au préalable remplir les autorisations parentales, s’inscrire et se procurer un ticket au point d’accueil. Si l’activité est annulée du fait de Loisirs Accueil Jeunes, la famille sera informée par le service des sports et la séance ne sera pas facturée. En cas d’annulation du fait du jeune, la famille devra annuler la séance via le portail familles, 48h avant l’heure de l’activité, sinon celle-ci sera facturée. Une facturation sera adressée aux familles mensuellement. * Contraintes pendant la période initiale : - 1 seule activité par jour - pour les sports mécaniques (une seule fois chaque activité par quinzaine : kart, moto et quad) * Les contraintes seront levées et toutes les places disponibles, 7 jours après le 26 juin et le 24 juillet. Les jeunes doivent obligatoirement être couverts par une assurance personnelle en responsabilité civile en cas de dommages causés à autrui. Ils sont libres de souscrire une assurance accident pour les cas où ils subiraient un dommage lors des activités proposées. Les jeunes ne sont sous la responsabilité de l’équipe Loisirs Accueil Jeunes ou du personnel encadrant que pendant la durée de l’activité. En cas de problème, le personnel d’encadrement (éducateurs sportifs) devra être saisi et sera chargé d’en informer au plus vite le coordinateur de l’opération : Eric LUCIANAZ ou Pascal GRENET (Service des Sports). La Ville de Cahors et les associations participant à Loisirs Accueil Jeunes sont liées par une convention de partenariat conclue pour la durée de l’opération. J’accepte que mon enfant soit photographié ou filmé pendant les activités. (préciser les prénoms) J’autorise l’utilisation, la reproduction et la diffusion des photographies ou des vidéos de mon enfant, à titre gratuit pour l’ensemble des publications de la Ville ou du Grand Cahors dans le cadre de leurs actions de communication institutionelle sur tout support (revue, internet, réseaux sociaux, presse écrite,TV... ) pour une durée de cinq ans. (préciser les prénoms) Signature des parents ou du responsable légal du (des) jeune (s) Reset Envoyer
